ALLEGATO 2 AL REGOLAMENTO

Al Comune di Pavullo nel Frignano
Piazza Montecuccoli 1
41026 Pavullo nel Frignano (MO)

	RICHIESTA UTILIZZO SALA 
	DEL COMUNE DI PAVULLO NEL FRIGNANO
	
	Il/La sottoscitt________________________________________________________________
Nat__ a ________________________________________________ il ___________________
Residente a ______________________________ in via _______________________________
n. _______ recapito telefonico _____________________ cellulare _______________________
e-mail ___________________________________________________

CHIEDE
o	a nome dell’ente pubblico __________________________________________________

o	a nome dell’associazione __________________________________________________
o	di promozione sociale iscritta nel registro comunale / provinciale / regionale;
o	di volontariato;
o	altro;

o	a nome della fondazione__________________________________________________
o	a nome del partito politico__________________________________________________
o	a nome del comitato______________________________________________________

di poter utilizzare la seguente sala comunale:
 Sala Consigliare (capienza massima 99 persone)
 Galleria dei sotterranei di Palazzo Ducale (capienza massima 75 persone)

per il giorno _____________________ dalle ore _______________ alle ore _______________

per lo svolgimento della seguente iniziativa (precisare titolo e finalità) ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Numero partecipanti presunto __________ 

lo svolgimento dell’iniziativa necessita di:
  Videoproiettore;
indicare (in special modo per la Galleria dei Sotterranei, che viene concessa vuota) altri eventuali attrezzature e arredi: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Il sottoscritto dichiara altresì:

Di voler utilizzare, ai fini della gestione della sicurezza, proprio personale opportunamente addestrato e a tal fine indica i NOMINATIVI DEGLI ADDETTI ALLA SICUREZZA (Antincendio- evacuazione, Primo soccorso) come dagli allegati attestati comprovanti il superamento di corsi di addestramento specifici:
Addetto antincendio     ______________________________________________ 
						(Cognome e Nome)
Addetto antincendio     ______________________________________________ 
						(Cognome e Nome)
Addetto Primo soccorso _____________________________________________
						(Cognome e Nome)
Addetto Primo soccorso _____________________________________________
						(Cognome e Nome)

OVVERO

Di voler utilizzare, ai fini della gestione della sicurezza, il personale opportunamente addestrato messo a disposizione dal Concedente.

Il sottoscritto si impegna:
-	a ricorrere all’assistenza di un tecnico qualificato, nel caso necessiti dell’utilizzo di apparecchiature elettroniche in dotazione della sala;
-	al rispetto di ogni altra condizione prevista dalle disposizioni regolamentari e dalla informativa di cui al D.Lgs. 81/2008 di cui ha preso visione. 

DATA ____________
IL RICHIEDENTE

(Cognome e Nome e firma leggibile)

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Informativa sintetica sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta (Ai sensi degli articoli 13-14 del GDPR 2016/679 – General Data Protection Regulation)
Ai sensi dell'art. 13 del Regolamento Europeo n. 679/2016 in relazione ai dati personali raccolti dal Comune di Pavullo nel Frignano per l'esercizio delle funzioni relative al procedimento avviato, si informa che i dati, saranno trattati con strumenti telematici e manuali, non saranno comunicati né diffusi ad altri, saranno conservati per il periodo necessario e saranno trattati nel rispetto della normativa in materia di trattamento dei dati personali, ai fini della tutela delle persone fisiche e altri soggetti (Regolamento Europeo n. 2016/679 e D.lgs. n.196/2003 dove applicabile).
Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Pavullo nel Frignano  con sede in Pavullo nel Frignano (MO), Piazza Montecuccoli n. 1. 
Pec istituzionale: comune.pavullo@cert.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it
Le ulteriori informazioni sul Titolare del trattamento nonché sul Responsabile della protezione dati, sui diritti dell'interessato, ecc., sono disponibili sul sito web del Comune all’indirizzo https://www.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it/

Il/La Sottoscritto/a, inoltre, ad ogni effetto di legge e di regolamento, dichiara di aver letto dettagliatamente e di aver compreso in modo chiaro il contenuto dell’informativa sulla protezione dei dati personali  fornitimi nel presente documento e presta quindi il suo libero, consapevole, informato, specifico ed incondizionato consenso al loro trattamento  ai fini e con le modalità ivi illustrati.

Data……………….					Firma……………………………………………