DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di ATTO di NOTORIETA’
 Per la CREMAZIONE  e per la DISPERSIONE/AFFIDAMENTO delle CENERI
	(Art.47 D. P. R. 28/12/2000, n. 445 per gli effetti della L.n.130/2001, Legge reg. E.R. n.19/2004 e direttiva regionale in merito all’applicazione dll’art. 11 L.Reg. n.19/2004)

I sottoscritt
Nat a il
Residente in 
nella qualità di  del defunto 
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art.76, nonché di quanto previsto dall’art.75 del D.P.R.445/2000
DICHIARA
Che il defunto Signor 
Nato a  il 
Decedut  a Pavullo nel Frignano il  
Aveva manifestato verbalmente in vita la volontà di essere cremati e di
•	Disperdere le proprie ceneri:
•	Nel cimitero di….
•	Nel giardino delle rimembranze di  
•	In area privata fuori dai centri abitati sita in
•	In natura e specificatamente: ‬ fiume ‬ mare ‬ lago ____
Incaricando alla dispersione il Signor:
•	Affidare l’urna contenente le proprie ceneri a   per la loro conservazione in abitazione.

-	Dichiara, inoltre di essere il parente del defunt  di grado prossimo e l’unico vivente.

Pavullo n. F. 
										FIRMA

Allego fotocopia del Documento d’Identità

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https://www.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it/