Marca da Bollo
€ 16,00						Al Sig. Sindaco del Comune di
							PAVULLO NEL FRIGNANO

Oggetto: Domanda di autorizzazione alla dispersione delle ceneri.

Il sottoscritto
Nato a 
Residente in
In qualità di
Premesso che in data
È decedut Sig.
Nat
La quale aveva manifestato in vita, la volontà di essere cremata disperdendo le proprie ceneri

	In ordine alle seguenti disposizioni: Legge 30/03/2001 n. 130;
Legge Regionale dell’Emilia Romagna del 29/07/2004 n. 19;
Delibera di Giunta Reg.le E.R. del 10/01/2005 n. 10 e art. 411del Codice penale;

CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE
 
1)	alla dispersione (luogo)
2)	Cremando a (luogo)

A tal fine allega, la volontà espressa in data  
Dal sottoscritt 

Pavullo nel Frignano,
										FIRMA

Allego fotocopia del Documento d’Identità.

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