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DOMANDA  DI  AUTORIZZAZIONE ALLO  SCARICO DI ACQUE REFLUE

•	D.LGS. 03 APRILE 2006 n. 152  E SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI
•	L.R. 21 APRILE 1999 N. 3
•	L.R. 29 GENNAIO 1983 N. 7
•	DELIBERA DEL COMITATO DEI MINISTRI 4 FEBBRAIO 1977
•	L’ ART. N. 5 DELLA L.R. 01 GIUGNO 2006 N. 5; 
•	LA DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 9 GIUGNO 2003 N. 1053

AL SINDACO DEL COMUNE DI PAVULLO	 	
	 SERVIZIO  AMBIENTE
 Prot. __________________
 Data __________________	

Il sottoscritto _____________________________________ nato a __________________________
il______________ residente a ______________________Provincia _________________________ via________________________  n°_________  CF______________________________________

(da compilare se titolare dello scarico risulta una  Ditta )
•	titolare
•	legale rappresentante 
d     della Ditta__________________________________  con sede in________________________
       via _____________________________________ n°_______

nella sua qualità di proprietario dell’insediamento esistente  ( edificato con concessione   n.____ del _______ P.E. __________ )

•	in via __________________________________
CHIEDE  IL RINNOVO DELLL’AUTORIZZAZIONE  ALLO  SCARICO  DI  ACQUE  REFLUE
ai sensi del D.LGS. 03 Aprile 2006  n. 152

•	         domestiche  in acque superficiali 
                                      corso d’acqua denominato  .............................................................

•	         domestiche  a dispersione sul suolo

provenienti dall’insediamento con destinazione d’uso 
•	         civile             
•	         produttivo o di servizio
Tipo di domanda 
•	         rinnovo  aut.  scarico    n...........  del..................
Allega  alla domanda  la seguente documentazione  :

1.	Copia autorizzazione allo scarico n......   del  ......................

DICHIARA

Ai sensi  della normativa vigente che lo scarico non ha subito variazioni.

•	Di essere a conoscenza che in caso di modifica della rete fognaria, delle caratteristiche quali-quantitative dello scarico, del ciclo di lavorazione dovra’ essere ripresentata domanda di autorizzazione.
•	In caso di cessazione dello scarico il titolare dovra’ darne comunicazione all’Autorita’ competente.
•	Di aver compilato fedelmente il presente modello predisposto per presentare la domanda di autorizzazione allo scarico.
•	Di impegnarsi a pagare i diritti Arpae, al ricevimento della nota di debito, secondo quanto previsto dal tariffario regionale di Arpae approvato con Deliberazione di Giunta Regionale14/2016 e ss.mm.(di cui si è presa visione sul web) nel caso in cui l’Autorità competente ne richieda il parere tecnico

Data ______________________________

                                                                                                        Firma

                                                                                 _______________________________

                                                                              

TIPOLOGIA DELL’INSEDIAMENTO

•	Abitativa   alloggi n° __________ vani catastali n°________  residenti n°_________
•	Alberghiera  posti letto  n°___________ presenze anno n°_____________________
•	Ristorativa con posti tavola n. _______________ Personale dipendente __________ 
•	Di servizio (laboratori artigiani , negozi , ecc.. ) 
•	Tipo di attivita’ __________________________
•	Addetti____________
•	Giorni di lavorazione _____________
•	Materie prime lavorate_____________________________________________
_______________________________________________________________
•	Con soli  scarichi domestici derivanti dal metabolismo umano ( servizi igienici, cucine )
•	Con scarichi derivanti dai locali adibiti  ad attivita’ lavorative

	

CARATTERISTICHE DELLO SCARICO

         Acque reflue domestiche ( da servizi igienici e cucine )             
•	servizi igienici     
•	 cucine e mense 
                  Acque reflue domestiche originate dallo stabilimento                                   
•	servizi igienici   
•	 cucine e mense 
                  Acque reflue industriali derivanti da processo produttivo          s
                  Acque reflue di dilavamento ( acque meteoriche che dilavano materie prime rifiuti in 
                     genere e reflui di processo       
                                                   
                             Impianti di pretrattamento e/o depurazione :

•	   nessuno
•	fosse biologiche                                                                         
 fossa Imhoff   n° ______________                                            
   impianto depurazione chimico-fisico                                        
   impianto depurazione biologico                                                
   altro (specificare) ______________________                         
Recapito delle acque reflue:
•	 nel corpo idrico recettore denominato ______________________     
•	a dispersione nel suolo tramite          ________________________    
Recapito dello scarico delle acque meteoriche :  ________________________________