Marca da Bollo
€. 16,00								Al Responsabile del Servizio
del Comune di
									PAVULLO NEL FRIGNANO

Oggetto: Istanza di affidamento dell’urna contenente le ceneri.

Il sottoscritto
Nato a 
Residente in
Nella sua qualità di                          nato a  deceduto a il
	Premesso che il defunto è ‬ in attesa di cremazione ‬ stato cremato a     
Il   , e che intende ottenere l’affidamento delle ceneri, contenute in urna sigillata, recante i dati identificativi del defunto
CHIEDE
	L’AFFIDAMENTO dell’urna contenente le ceneri del defunto in premessa, per la sua conservazione nella propria abitazione, luogo di residenza legale sita in      
Via/Piazza      n.     , sotto la propria diligente custodia, che ne garantisce dalla profanazione.
	Dichiara altresì di avere piena conoscenza che l’urna non può essere affidata, neppure temporaneamente ad altre persone, se non intervenga specifica autorizzazione dell’Autorità comunale e che, cessando le condizioni di affidamento, l’urna dovrà essere consegnata all’Autorità comunale per la conservazione dell’urna all’interno di cimitero, con una delle modalità previste dalla normativa in vigore.
	Dichiara, altresì, di essere a conoscenza che l’infrazione delle condizioni di affidamento o destinazione dell’urna e delle ceneri costituisce violazione regolamentare sanzionabile, ove non ricorrano i presupposti di reato ai sensi dell’art. 411 c.p., e che cambi eventuali del luogo di conservazione, ove diversi dalla residenza, dovranno essere comunicati al Comune entro 30 giorni.
	Nessuna comunicazione è invece necessaria in caso di cambio di residenza.
	Dichiara la piena disponibilità ad assicurare al personale comunale preposto, l’accesso ai locali dove ha luogo la conservazione dell’urna, ai fini delle verifiche e controllo sulle condizioni di conservazione, anche in relazione alle garanzie contro la profanazione o indebiti utilizzi.

Pavullo n. F.						FIRMA

Allega fotocopia documento d’identità del sottoscrittore

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