Spett.le
COMUNE DI PAVULLO NEL FRIGNANO
SERVIZIO SCUOLA
VIA GIARDINI, 192
41026 PAVULLO NEL FRIGNANO (MO)

Il/la  sottoscritto/a  ……………………………………………………………………………….………………………………………………..
residente a …………………………………………………………..  in Via …………………………………………………………………………. C.F. ……………………………………………………….., in  qualità di genitore di  …………………………………………………………… frequentante  la Scuola  …………………………………………………………………………………………………. classe …………..
CHIEDE

Di poter accedere al contributo previsto da Codesta Amministrazione, per il trasporto scolastico relativo l’A.S. ……………………………., provvedendo in proprio, al trasporto del figlio da……………………………….……………………………………. fino a ………………………………………………………… percorrendo giornalmente km. ………… (4 viaggi Tot. km………………..…..)

In riferimento alla liquidazione del contributo di cui all’oggetto,

COMUNICA

che il codice IBAN (relativo a c/c bancario, c/c postale e/o libretto postale) sul quale effettuare la liquidazione delle competenze è il seguente: 

Si impegna, inoltre, a comunicare ogni modifica relativa ai dati trasmessi, nonché ad inoltrare nuovamente la presente dichiarazione qualora vengano variati gli estremi del c/c.

Pavullo n/F ………………………………………………………

…………………………………………………………
(firma)