CDF N. _________________		DEF.__________
						         ACC.__________
						           CONC._________

DICHIARAZIONE ANAGRAFICA PER LA COSTITUZIONE DELLA
CONVIVENZA DI FATTO

Tra due persone maggiorenni unite stabilmente da legami affettivi di coppia e di reciproca assistenza morale e materiale, ai sensi dell’ art. 1 commi 36 e seguenti della legge 20 maggio 2016, n. 76
I sottoscritti

_________________________________ nato a ________________ il _______________

sesso	    M      F

_________________________________ nato a ________________ il _______________

sesso	    M      F

Consapevoli delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000;

Ai fini della COSTITUZIONE DI UNA CONVIVENZA DI FATTO ai sensi dell’ art. 1 commi 36 e seguenti della legge 20 maggio 2016, n. 76;

DICHIARANO

•	Di essere residenti e coabitanti in:

Pavullo n/F (MO) Via __________________________________________

•	Di essere uniti stabilmente da un legame affettivo di coppia e di reciproca assistenza morale e materiale;

•	Di non essere vincolati da rapporti di parentela, affinità o adozione, da matrimonio o da unione civile tra loro o con altre persone.

								_________________________

Pavullo n/F _________________				_________________________

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