AL TRIBUNALE DI MODENA
SERVIZIO GIUDICI POPOLARI
CORSO CANALGRANDE N.77
41100  -  MODENA

Oggetto: Albo dei giudici popolari. Richiesta di cancellazione.

Il sottoscritto ________________________________________________________________ nato a__________________________________________ il _______________________ e residente in Pavullo nel Frignano (MO) Via _____________________________________________________ telefono _________________________________; iscritto nell’Albo dei Giudici Popolari per:

-	CORTE D’ASSISE
-	CORTE D’ASSISE D’ APPELLO

CHIEDE

La cancellazione dall’Albo delle persone idonee all’Ufficio di Giudice Popolare per i seguenti motivi: __________________________________________________________________________
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Dichiaro inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n.196, che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti  e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per tale scopo.

Pavullo n/F lì,_____________________

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Firma

Si allega copia documento d’identità.