Fac- simile richiesta di Patrocinio

CARTA INTESTATA DEL RICHIEDENTE

Al Comune di Pavullo nel Frignano 
Piazza Montecuccoli, 1
41026 – Pavullo nel Frignano (Mo)
Con la presente si richiede il patrocinio per l’iniziativa di seguito specificata. A tal fine si forniscono tutte le informazioni necessarie per la valutazione della richiesta stessa da parte dell’Amministrazione Comunale:

Denominazione del soggetto richiedente:
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Sede del soggetto richiedente (indirizzo – recapito telefonico – e-mail)
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Iscritto al Registro delle Associazioni di promozione sociale / volontariato
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Titolo dell’iniziativa/manifestazione:
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Sede e Luogo dell’Iniziativa (Indirizzo – CAP – Comune – Provincia):
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Date e orari di realizzazione dell’iniziativa:
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FIRMA

Luogo e data__________________________

Informativa privacy Regolamento (UE) 2016/679 (Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati – RGPD)
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento 679/2016/UE, si forniscono le seguenti informazioni:
FINALITA’ DEL TRATTAMENTO: il trattamento dei dati personali forniti nella presente dichiarazione è finalizzato unicamente alla corretta esecuzione dei compiti istituzionali dell’Amministrazione Comunale. Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter procedere al regolare espletamento degli adempimenti connessi al procedimento.
MODALITA’: il trattamento avverrà con l’utilizzo di procedure anche informatizzate nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità.
AMBITO DI COMUNICAZIONE: i dati conferiti, saranno trattati dal personale dipendente e incaricato dal Comune secondo principi di correttezza, liceità e trasparenza, in modo da tutelare in ogni momento la riservatezza ed i dati dell’interessato. Inoltre saranno portati a conoscenza di responsabili ed incaricati di altri soggetti pubblici o incaricati di pubblico servizio che debbano partecipare al procedimento amministrativo.
DIRITTI: potrà far valere, in qualsiasi momento e ove possibile, i Suoi diritti, in particolare con riferimento al diritto di accesso ai Suoi dati personali, nonché al diritto di ottenere la rettifica o la limitazione, l'aggiornamento e la cancellazione, nonché riferimento al diritto di portabilità dei dati e al diritto di opposizione al trattamento, salvo vi sia un motivo legittimo del Titolare del trattamento che prevalga sugli interessi dell'interessato, ovvero per l'accertamento , l'esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria. (artt. dal 15 al 22 del Regolamento UE n. 2016/679 e all’art. 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196).
TITOLARE: Comune di Pavullo nel Frignano.
RESPONSABILE DELLA PROTEZIONE DEI DATI: Società Lepida S.c.p.A. (dpo-team@lepida.it).

INIZIATIVA PROPOSTA

1 - Titolo dell’iniziativa:......………………………………………………………………………

2 – Tipologia dell’iniziativa (barrare la tipologia dell’iniziativa):

Convegno/ Seminario/ Congresso / Ricerca/ Indagine conoscitiva / Iniziativa di studio / Mostra/ Rassegna 

Pubblicazione/ Video/ Prodotto multimediale / Corso/ Attività di formazione e aggiornamento / Premio / concorso 

Manifestazione dello Spettacolo (Teatro, Musica, Cinema e Danza)

Iniziativa sportiva 

Altro (specificare) 

Altra tipologia a supporto dell’iniziativa
Pubblicazione/ atti/ catalogo / supporti multimediali 
Produzione audiovisiva 

3 - Ambito prevalente di intervento:
⁭ locale		⁭ provinciale	⁭ regionale	⁭ nazionale	⁭ internazionale

4 -Breve descrizione e finalità dell’iniziativa:
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5 - Documentazione da allegare alla scheda di richiesta patrocinio: 
Se si tratta di Convegno/ Congresso/ Seminario/ Ricerca/ Corso/ Attività formativa:
Programma 
Elenco relatori
Se si tratta di Mostra/ Rassegna:
Progettoscientifico
Scheda tecnica 
Composizione comitato scientifico 
Se si tratta di Concorso/ Premio: 
Bando 
Composizione giuria 
Se si tratta di Manifestazione Teatrale/ Musicale/ Cinematografica / Sociale / Educativa o altro:
Programma 
Relazione illustrativa 
Se si tratta di Pubblicazione/ Video/ Prodotto multimediale:
Relazione descrittiva Autori 

6 – Obiettivi e finalità dell’iniziativa:
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7 – Ideatori e responsabili dell’iniziativa:
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8	– Stima del numero utenti:…………………………………………………………………… 

9	– Referente / Persona da contattare: 
Cognome………………………………………Nome………………………………………..
Telefono……………………….Fax………………….E-mail…………………