Comune di
Pavullo nel Frignano
Provincia di Modena

MODULO UNICO DI ISCRIZIONE
AI SERVIZI SCOLASTICI COMUNALI
Anno Scolastico 2021/2022

Servizio Scuola – Tel 0536/29928-29912 – Fax 0536/29972 - E-mail servizio.scuola@comune.pavullo-nel-frignano.mo.it

ALUNNO 
(cognome e nome dell’alunno)
NATO/A  A IL 
RESIDENTE A VIA 
ISCRITTO/A PER L’A.S. 2021/2022 ALLA SCUOLA  SEZ./CLASSE 
Certificazione L.104/92    SI      NO 

IL SOTTOSCRITTO/A 
(cognome e nome del genitore o di chi ne fa le veci)

in qualità di:       mamma                papà 		altro: specificare 
NATO/A  A   IL  
RESIDENTE A VIA 
cell   tel. Casa  
E_Mail 

Nome dell’altro genitore   cell 
NATO/A  A   IL  
RESIDENTE A VIA 

CHIEDE L’ISCRIZIONE AI SEGUENTI SERVIZI
Barrare con una crocetta il servizio che si vuole richiedere per il proprio figlio/a:
MENSA
Il bambino necessita di una dieta alimentare speciale (intolleranza, malattia, motivi etico-religiosi….): NO  SI (se SI compilare il modulo “richiesta diete speciali” e allegarlo al presente modulo)
PRE-SCUOLA(*) 
POST-SCUOLA (*) 	
POST-SCUOLA + 1 ora (pomeridiano) (*) Ulteriore prolungamento orario di un’ora al termine del normale servizio di post-scuola.
(*) Il Servizio verrà attivato solo al raggiungimento del numero minimo di n 10 iscritti per plesso.(*) Potranno essere adottati, se possibili, accorpamenti per plessi contigui o prossimi, volti a raggiungere il numero minimo per l’attivazione del servizio.
TRASPORTO SCOLASTICO

Allo scopo di avere accesso al servizio pre/post scuola e trasporto scolastico, il sottoscritto/a ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art. 76, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del DPR. 445/2000,

DICHIARA

1)	di essere impegnato in attività lavorativa presso la ditta 
con sede a  in qualità di 
e di osservare i seguenti orari di lavoro: 
MATTINO 	dalle ore   alle ore   	per n. mattine alla settimana;
POMERIGGIO 	dalle ore   alle ore   	per n. pomeriggi alla settimana;
A TURNI dalle ore  alle ore; dalle orealle ore; dalle ore alle ore 
ALTRO 

2)	che l’ altro genitore è impegnato in attività lavorativa presso la ditta 
con sede a  in qualità di 
e di osservare i seguenti orari di lavoro: 
MATTINO 	dalle ore   alle ore   	per n. mattine alla settimana;
POMERIGGIO 	dalle ore   alle ore   	per n. pomeriggi alla settimana;
A TURNI dalle ore  alle ore; dalle orealle ore; dalle ore alle ore 
ALTRO 

3)	che l’altro genitore non è presente in quanto : (specificare) 

Data 								Firma

Firma del Pubblico Ufficiale ricevente* (*Dipendente addetto a ricevere la documentazione, quando la dichiarazione gli sia sottoscritta dinanzi. N.B.: Se la dichiarazione non è firmata in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, bisogna allegare fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore)
________________________________

LA PARTE SOTTOSTANTE E’ DA COMPILARSI SOLO SE E’ STATO RICHIESTO IL SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLASTICO

Dalla fermata  
(da concordare con il Servizio Scuola)

Barrare la voce che interessa:
Andata e ritorno
Solo andata
Solo ritorno

Il sottoscritto, al fine di avere accesso al servizio di trasporto scolastico, anche a nome e per conto dell’altro genitore o di altri soggetti cui la legge riconosce potestà sul minore, i quali sono a conoscenza del contenuto della presente nota e ne condividono la sottoscrizione:
•	si obbliga ad accompagnare e ritirare alla fermata e negli orari stabiliti, il minore personalmente o a mezzo di altro adulto delegato;
•	si impegna a richiamare il minore affinché tenga un comportamento corretto e rispettoso dei diritti altrui sullo scuolabus, evitando atteggiamenti tali da mettere in pericolo la propria e altrui incolumità.
•	dichiara di accettare che qualora venisse a mancare anche solo una delle condizioni di cui sopra, l’Amministrazione Comunale avrà la facoltà di sospendere il servizio di trasporto scolastico casa-scuola-casa erogato al minore per tutto il tempo ritenuto necessario a suo insindacabile giudizio e comunque fino all’assicurazione del ripristino delle condizioni di cui sopra, senza pretesa alcuna di rimborso, anche parziale, del costo dell’abbonamento al servizio di trasporto scolastico;
•	dichiara altresì di delegare al ritiro del proèrio figlio/a, alla fermata indicata, esonerando quindi l'Amministrazione da qualsiasi responsabilità, i Sigg.ri:
(indicare nomi e cognomi)

i quali sono maggiorenni ed in grado di intendere e di volere.

Data 								Firma

IL SOTTOSCRITTO/A
(cognome e nome del genitore o di chi ne fa le veci)

AUTORIZZA

Il Servizio Scuola del Comune di Pavullo nel Frignano, ad inviare, a tempo indeterminato, le informazioni  inerenti le rette del Servizio di Ristorazione Scolastica, del proprio figlio/a:

tramite posta elettronica (e-mail), in sostituzione dell’invio cartaceo, al seguente indirizzo e-mail:

Le comunicazioni inviate durante l’anno scolastico sono di norma n. 10 con cadenza mensile. L’invio alle famiglie effettuato a mezzo posta elettronica avverrà, di norma, entro i 30 giorni successivi al mese per il quale si richiede il pagamento. In caso di mancato recapito della e_mail, pertanto, le famiglie sono invitate a rivolgersi al Servizio Scuola.

AUTORIZZA inoltre l’addebito sul conto corrente delle rette del Servizio di Ristorazione Scolastica
SI	 NO 

Compilare solo se barrato il SI
Conto Corrente (indicare IBAN)

Intestato a  
Denominazione banca filiale di 

Il sottoscritto al fine di accedere ai servizi scolastici richiesti, si impegna:
-	a prendere visione del “Regolamento per l’accesso ai servizi scolastici e per la definizione delle modalità di contribuzione e di concessione delle agevolazioni tariffarie tramite l’applicazione dell’ISEE”;
-	a prendere visione e a corrispondere la/le tariffa/e relativa/e al/i servizio/i richiesto/i stabilite dall’Amministrazione comunale;
-	al fine di beneficiare delle agevolazioni previste, si impegna a presentare al Servizio Scuola l’Attestazione ISEE, in corso di validità, prima dell’utilizzo del servizio richiesto;
-	a comunicare puntualmente al Servizio Scuola ogni modifica ai dati ed ai recapiti indicati per essere contattato in caso di comunicazioni di servizio e/o urgenze.
Prende atto inoltre che, in caso di mancato pagamento, l’Amministrazione Comunale, dopo l’invio di una lettera di sollecito, provvederà alla riscossione coattiva delle somme dovute, comprensive degli interessi legali maturati al saggio normativamente determinato, mediante le procedure di legge.
Accertamenti
Ai sensi dell’art. 71 comma 1 del DPR N. 445/2000 e ss.mm.ii.,  l’Amministrazione Comunale effettuerà accurati controlli sia a campione sia in tutti i casi in cui vi siano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni rese dal richiedente in autocertificazione. A tal fine le famiglie richiedenti i servizi scolastici di cui alla presente domanda dovranno  produrre tutta la documentazione che sarà richiesta. L’Amministrazione Comunale potrà svolgere  tutte le indagini che riterrà opportune sulla situazione familiare, reddituale e patrimoniale delle famiglie richiedenti i servizi scolastici di cui alla presente domanda, sia confrontando dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle Finanze,  sia attraverso gli archivi INPS, sia attraverso il coinvolgimento della Guardia di Finanza a seguito del protocollo d’intesa sottoscritto il 19 Gennaio 2010.
Trattandosi di dati forniti in autocertificazione, gli stessi potranno essere oggetto di verifica presso gli istituti di credito o altri intermediari finanziari, e le famiglie richiedenti saranno tenute a fornire su richiesta il codice identificativo degli intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio.   
Sanzioni Amministrative:
Qualora le famiglie richiedenti i servizi scolastici di cui alla presente domanda presentino dichiarazioni non veritiere o non venga esibita la documentazione richiesta nell’ambito dei controlli previsti decadranno dai benefici acquisiti
Sanzioni penali:
Nel caso di dichiarazioni non veritiere, l’Amministrazione Comunale segnalerà il fatto all’Autorità Giudiziaria affinché rilevi l’eventuale sussistenza dei seguenti reati: falsità materiale, ovvero formazione di atto falso, o alterazione di atto vero (art. 482 c.p).; falsità ideologica commessa da privato in atto pubblico (art. 483 c.p.); uso di atto falso (art. 489 c.p); falsa attestazione ad un pubblico ufficiale sulla identità e sulle qualità personali proprie o altrui (art. 495 c.p); truffa ai danni dello Stato o ad altro Ente Pubblico (artt 640 e 640 bis c.p.).

Data 								Firma