AL COMUNE DI PAVULLO NEL FRIGNANO
(Provincia di Modena)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Artt. 38, 47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________, 

nato/a a _____________________________________________________  il ________________________

e residente a __________________________ in Via 	________________________________ n. ____, C.F. ________________________,  
in qualità di _____________________________  della ditta ________________________ con sede a ____________________ in Via ___________________________ n. ____,  P.I.V.A. __________________, in riferimento ai lavori di :  ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
da eseguirsi sul terreno posto in Pavullo n/F – Via _______________________________ e distinto  in Catasto al foglio ______ mappale/i ___________________;
- consapevole delle pene previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendaci, o di esibizione di atto falso contenente dati non più corrispondenti a verità,

DICHIARA

-	_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. 

Pavullo, lì __________________.

IL DICHIARANTE

__________________________

Gli interessati debbono sottoscrivere il presente modulo secondo una delle modalità, previste dall’art. 38 D.P.R. n. 445/2000:

Dichiarazione rivolta ad Enti Pubblici o a  gestori di Pubblici Servizi
1.	Firmando alla presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione;
2.	Firmando e allegando al modulo una fotocopia semplice di un documento d’identità in corso di validità, in questo caso il documento può essere consegnato all’ufficio competente a ricevere la documentazione anche da un terzo, o inviato via posta;

•	La mancata accettazione della presente dichiarazione, sottoscritta nei modi sopra indicati, da parte di un Ente Pubblico o di un gestore di Pubblici Servizi, costituisce violazione dei doveri d’ufficio ai sensi dell’art. 74 del D.P.R. n. 445/2000.
•	La presente dichiarazione ha la medesima validità dei documenti che sostituisce.
•	Art. 76 del D.P.R. n. 445/2000: - Norme penali – “Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia”.

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente  per tale scopo.