COMUNE DI PAVULLO NEL FRIGNANO
(Provincia di Modena)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
PER ANTIMAFIA
(D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)	

Il sottoscritto (*):

Nome		Cognome	     	
nato/a a	     	prov.	     	il	     	C.F	     	
residente a	     	prov.	     	Via	     	N.	     	
Tel	     	Fax	     	
E-Mail	     	
Indirizzo PEC	     	

in qualità di		Titolare		Legale Rappresentante della Ditta	

Ragione Sociale	     	
con sede a	     	prov.	     	Via	     	N.	     	
C.F.	     	P.
Iva	     	

In riferimento al Permesso di Costruire rilasciato con N./ Prot. N.	     	del 	     	P.E	     	
relativo all’immobile ubicato in 
Pavullo nel Frignano - Via	     	n.	     	
catastalmente identificato al foglio	     	mappale	     	sub	     	
per i lavori di	     	

In ottemperanza all'art. 12, comma 3, della L.R. 11/2010 e al Protocollo di intesa tra Regione Emilia Romagna e le Prefetture dell’Emilia Romagna per l’attuazione della L.R. 11/2010 nel B.U.R.E.R. n. 59 del 06/04/2012;

Avvalendosi della disposizione di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U., in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA

che nei propri confronti non sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all’art. 67 del D. Lgs. 06/09/2011, n. 159.

Data ________________________

IL DICHIARANTE
________________________________________

(*) Se il richiedente è una società l’autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori. 

Unitamente si allega alla presente copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del dichiarante ai sensi dell’art. 38 del DPR 28/12/2000 n.445.
Ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli f