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Protocollo 

Al Comune di Pavullo nel Frignano 

OGGETTO

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER ISTALLAZIONE
 PASSO CARRABILE

LAVORI DI		

UBICAZIONE Loc.	Via/Piazza	n.ro	
CATASTO	Foglio	mappali	
	Foglio	mappali	

Nominativo/Denominazione	Perc. (%).......
nato a	(prov.	)	il	
residente/sede in	(prov.	)	C.A.P.	
Via/Piazza	n.ro	
Telefono	Codice Fiscale	

q	PROPRIETARIO
q	Usufruttuario
q	Superficiario
q	Locatario
q	Altro titolo
		
dell’immobile
censito al

Foglio	mappali	

Nominativo/Denominazione	Perc. (%).......
nato a	(prov.	)	il	
residente/sede in	(prov.	)	C.A.P.	
Via/Piazza	n.ro	
Telefono	Codice Fiscale	

q	PROPRIETARIO
q	Usufruttuario
q	Superficiario
q	Locatario
q	Altro titolo
		
dell’immobile
censito al

Foglio	mappali	

q	PROPRIETARIO
q	Usufruttuario
q	Superficiario
q	Locatario
q	Altro titolo
		
dell’immobile
censito al

Nominativo/Denominazione	Perc. (%).......
nato a	(prov.	)	il	
residente/sede in	(prov.	)	C.A.P.	
Via/Piazza	n.ro	
Telefono	Codice Fiscale	

Foglio	mappali	

PER L’ESECUZIONE DEI LAVORI SOPRA INDICATI,  i/il sottoscritto/i:

CHIEDE/ONO

L’AUTORIZZAZIONE ALLA COSTRUZIONE DI N. …………… POSSO/I CARRABILE/I AVENTE/I LE SEGUENTI DIMENSIONI, COME RISULTANO DALL’ALLEGATO ELABORATO PLANIMETRICO IN SCALA 1:50:	
LUNGHEZZA M. ……..........………, PROFONDITA’ M. ………................……….. = A MQ. …………….....……..
DA COSTRUIRSI IN VIA ………………...…………...............................……………………………N. …………………
LOCALITA’ ………………….................................………………………………………………………………………….
PER ACCEDERE A ………............................…………………………………………………………………......………..
DESCRITT….......... IN CATASTO AL FOGLIO ………...…………. MAPPALE ……………........…………..
AVENTE LE SEGUENTI CARATTERISTICHE COSTRUTTIVE: ……………............................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
IMPEGNANDOSI FIN D’ORA ALL’EVENTUALE PAGAMENTO DEL CANONE UNICO PATRIMON IALE

q	PROPRIETARIO
q	Usufruttuario
q	Superficiario
q	Locatario
q	Altro titolo
		
dell’immobile
censito al

q	PROPRIETARIO
q	Usufruttuario
q	Superficiario
q	Locatario
q	Altro titolo
		
dell’immobile
censito al

q	PROPRIETARIO
q	Usufruttuario
q	Superficiario
q	Locatario
q	Altro titolo
		
dell’immobile
censito al

Nominativo/Denominazione	Perc. (%).......
nato a	(prov.	)	il	
residente/sede in	(prov.	)	C.A.P.	
Via/Piazza	n.ro	
Telefono	Codice Fiscale	

Foglio	mappali	

Nominativo/Denominazione	Perc. (%).......
nato a	(prov.	)	il	
residente/sede in	(prov.	)	C.A.P.	
Via/Piazza	n.ro	
Telefono	Codice Fiscale	

Foglio	mappali	

Foglio	mappali	

Nominativo/Denominazione	Perc. (%).......
nato a	(prov.	)	il	
residente/sede in	(prov.	)	C.A.P.	
Via/Piazza	n.ro	
Telefono	Codice Fiscale	

Documentazione allegata alla presente richiesta
A corredo della richiesta di AUTORIZZAZIONE, viene allegata la seguente documentazione.

q	Elaborato planimetrico;
q	............................................................................................
q	............................................................................................

ELABORATO PLANIMETRICO PER PASSO CARRABILE

Scala 1:50

	

Ogni comunicazione relativa alla presente richiesta va indirizzata al nominativo di fianco indicato, presso il quale i sottoscritti - ai sensi dell'art. 47 del Codice Civile e per tutti gli atti ed affari relativi al rilascio della concessione edilizia ed alla esecuzione dei lavori - eleggono domicilio.

Nominativo/Denominazione	
residente/sede in	(prov.	)	C.A.P.	
Via/Piazza	n.ro	
Telefono		

Pavullo nel Frignano, lì	……………………….

I richiedenti
	(nominativo)	(firma)

				

La richiesta deve essere completamente compilata e sottoscritta da tutti i richiedenti