N.

marca
da
bollo

riservato all’ufficio

PRATICA

Al Responsabile dello 
Sportello Unico per ’Edilizia del Comune di 
Pavullo nel Frignano

Protocollo 

RICHIESTA DI 

VALUTAZIONE PREVENTIVA
(Art. 21, L.R. 30/07/2013 n. 15)

OGGETTO

LAVORI DI		

UBICAZIONE     Loc.	Via/Piazza	n.ro	
CATASTO	Foglio	mappali	
	Foglio	mappali	

PRATICHE EDILIZIE COLLEGATE: ___________________________________________________________________
AL FINE DI OTTENERE IL RILASCIO DELLA VALUTAZIONE SULL’AMMISSIBILITA’ DELL’INTERVENTO AI SENSI DELLA L.R. 30/07/2013 N. 15, ART. 21

Nominativo/Denominazione	Perc. (%).......
nato a	(prov.	)	il	
residente/sede in	(prov.	)	C.A.P.	
Via/Piazza	n.ro	
Telefono	Codice Fiscale	

q	PROPRIETARIO
q	Usufruttuario
q	Superficiario
q	Locatario
q	Altro titolo
		
dell’immobile
censito al

Foglio	mappali	

Nominativo/Denominazione	Perc. (%).......
nato a	(prov.	)	il	
residente/sede in	(prov.	)	C.A.P.	
Via/Piazza	n.ro	
Telefono	Codice Fiscale	

q	PROPRIETARIO
q	Usufruttuario
q	Superficiario
q	Locatario
q	Altro titolo
		
dell’immobile
censito al

Foglio	mappali	

q	PROPRIETARIO
q	Usufruttuario
q	Superficiario
q	Locatario
q	Altro titolo
		
dell’immobile
censito al

Nominativo/Denominazione	Perc. (%).......
nato a	(prov.	)	il	
residente/sede in	(prov.	)	C.A.P.	
Via/Piazza	n.ro	
Telefono	Codice Fiscale	

Foglio	mappali	

PER L’ESECUZIONE DEI LAVORI SOPRA INDICATI,  i/il sottoscritto/i:

CODICI COMPETENZE

nominativo	
codice fiscale	

titolo di studio

CODICI COMPETENZE

nominativo	
codice fiscale	

titolo di studio

CODICI COMPETENZE

nominativo	
codice fiscale	

titolo di studio

CODICI COMPETENZE

nominativo	
codice fiscale	

titolo di studio

CODICI COMPETENZE

nominativo	
codice fiscale	

titolo di studio

nominativo	
codice fiscale	

CODICI COMPETENZE

titolo di studio

q	PROPRIETARIO
q	Usufruttuario
q	Superficiario
q	Locatario
q	Altro titolo
		
dell’immobile
censito al

q	PROPRIETARIO
q	Usufruttuario
q	Superficiario
q	Locatario
q	Altro titolo
		
dell’immobile
censito al

q	PROPRIETARIO
q	Usufruttuario
q	Superficiario
q	Locatario
q	Altro titolo
		
dell’immobile
censito al

q	PROGETTISTA

Nominativo/Denominazione	Perc. (%).......
nato a	(prov.	)	il	
residente/sede in	(prov.	)	C.A.P.	
Via/Piazza	n.ro	
Telefono	Codice Fiscale	

Foglio	mappali	

Nominativo/Denominazione	Perc. (%).......
nato a	(prov.	)	il	
residente/sede in	(prov.	)	C.A.P.	
Via/Piazza	n.ro	
Telefono	Codice Fiscale	

Foglio	mappali	

Foglio	mappali	

Nominativo/Denominazione	Perc. (%).......
nato a	(prov.	)	il	
residente/sede in	(prov.	)	C.A.P.	
Via/Piazza	n.ro	
Telefono	Codice Fiscale	

CODICI DELLE AREE DI COMPETENZA	per PROFESSIONISTI
	1	architettonico	2	strutturale	3	imp. elettrico
	4	imp. radiotelevisivo	5	imp. elettronico	6	imp. protezione scariche atmosferiche
	7	imp. riscaldamento	8	imp. climatizzazione	9	imp. idrico e sanitario
	10	imp. del gas	11	imp. ascensore, montacarichi	12	imp. protezione antincendio
	13	geologico-geotecnico	14	barriere architettoniche	15	prevenzione incendi

Responsabile dell’intera opera

q	PROGETTISTA

q	PROGETTISTA

q	PROGETTISTA

q	PROGETTISTA

presentano i relativi progetti, che sono stati redatti dai seguenti n.ro .................... professionisti nell’ambito delle competenze di seguito indicate:

____________________________________________________________________________________________
Documentazione allegata alla presente richiesta
A corredo della richiesta di VALUTAZIONE PREVENTIVA, viene allegata N. 1 COPIA della seguente documentazione:

•	Relazione tecnica contenente i principali parametri progettuali;
•	Elaborati grafici con i contenuti previsti dall’art. 43 Allegato “B” del R.U.E.;
q	Dichiarazione del progettista abilitato che accerta la conformità del progetto presentato agli strumenti urbanistici adottati ed approvati e al RUE, al precedente stato legittimato, alle norme di sicurezza ed igienico sanitarie, contenente se necessario, la dichiarazione di conformità alle norme sull’eliminazione delle barriere architettoniche, alle norme sul contenimento dei consumi energetici, alle norme per la riduzione del rischio sismico, alle norme sulla sicurezza degli impianti, alle norme sulla limitazione dei rumori:
q	Documentazione fotografica dello stato di fatto degli immobili, nonché degli immobili contermini, che documenti anche le preesistenze vegetazionali, accompagnata da planimetria con i punti di ripresa;
q	............................................................................................
q	............................................................................................

Ogni comunicazione relativa alla presente richiesta va indirizzata al nominativo di fianco indicato, presso il quale i sottoscritti - ai sensi dell'art. 47 del Codice Civile e per tutti gli atti ed affari relativi al rilascio della valutazione preventiva - eleggono domicilio.

Nominativo/Denominazione	
residente/sede in	(prov.	)	C.A.P.	
Via/Piazza	n.ro	
Telefono		

Pavullo nel Frignano, lì ……………………………….

I richiedenti
	(nominativo)	(firma)