Modello istanza di partecipazione

AVVISO INDAGINE DI MERCATO PER LA SELEZIONE DI  OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE  ALLA PROCEDURA NEGOZIATA RELATIVA ALL’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI SISTEMAZIONE E MIGLIORAMENTO DI ALCUNI TRATTI DI STRADE COMUNALI NEL CAPOLUOGO E NELLE FRAZIONI PER L'ANNO 2017. (CODICE CUP: D77H17000150004)

Al Comune Pavullo nel Frignano 
Piazza Montecuccolo,1 
41026 PAVULLO NEL FRIGNANO

Il/La sottoscritto/a        ……………………………………………………….
nat     ….a      …………………………………………. Il.     …………………………. residente in       ……………………………………………………………
Via      …………………………………………………………..…….  n.        …..…
Codice Fiscale       …………………………………………………………………….
in qualità di       ……………………………………………………………….
 dell’Impresa      ……………………………………………..…………………….   
con sede in       ………………………………………… …………………………………………. 
Via      ………………………………………………………………………... _n.      ………… 
 C.F. n°.      ……………………………P.IVA n°.      …………………………..
Tel. n°.      ……………..  Fax n°.      …………………
 PEC:        ……………………………………………….., 

chiede 
di partecipare alla selezione specificata in oggetto   in qualità di:

(l’operatore economico  deve barrare l’ipotesi che lo interessa)

 (in caso di operatore economico  singolo)
 imprenditore individuale, anche artigiano / societa commerciale / societa cooperativa [lettera a) dell’art. 45, comma 1, del D.Lgs. 50/2016]

Oppure
 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e successive modificazioni, / consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443 [lettera b) dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016]

Oppure
  consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro; [lettera c) dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016]

(in caso di raggruppamenti temporanei di operatori economici  o consorzi ordinari di operatori economici)
  Mandataria di un raggruppamento temporaneo di operatori economici  o di un consorzio ordinario di operatori economici  di cui alle lettere d), e)  dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016 .

oppure
  mandante di un raggruppamento temporaneo di operatori economici  o di un consorzio ordinario di operatori economici  di cui alle lettere d), e)  dell’art. 45, comma 2, del D.Lgs. 50/2016 .

(in caso di operatore economico associato ai sensi dell’art. 92, comma 5, D.P.R. 207/2010 )
  impresa associata ai sensi dell’art. 92, comma 5, del D.P.R. 207/2010
 
ed a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA 
1)	di non trovarsi in nessuna delle circostanze di cui all’articolo 80 del D. Lgs. N. 50 del 18.04.2016 e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalle gare e l'incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione

2)	che l'impresa risulta iscritta al Registro delle Imprese presso la competente Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura (ovvero presso i registri professionali dello Stato di provenienza) di      ……………..……………… al n°      …………………………………, data di iscrizione         ………………………….………….forma giuridica       ……………….per l’attività di      …………………………….………………………………………………………………………………...         

3)   Barrare solo una delle situazioni previste in quanto rappresentanti ciascuna condizioni diverse  e completare

 3.1)  di essere in possesso di attestazione di qualificazione di cui al D.P.R. N. 207/2010, in corso di validità , rilasciata da società di attestazione (SOA),regolarmente autorizzata ai sensi degli articoli 64 e ss. del D.P.R. 207/2010, che documenti il possesso della qualificazione nella categoria e classifica adeguata ai lavori da assumere, in conformità a quanto previsto dagli articoli 60, 61 e 92 del D.P.R. 207/2010,  in relazione alla forma di partecipazione alla gara (categoria OG3) della quale si forniscono i relativi dati identificativi;:
identità della SOA (Società Organismo di attestazione) che ha rilasciato l’attestazione di qualificazione :      ................................................................................................................ 
•	data di rilascio dell’attestazione di qualificazione originaria      ..................................... 
•	data di scadenza validità triennale      ..................................... 
•	data di rilascio dell’attestazione in corso      ..................................... 
•	data di effettuazione verifica triennale      ..................................... 
•	data di scadenza validità quinquennale      ..................................... 
•	categorie di qualificazione e relative classifiche di importo: 
•	     ...............................................................................
•	     .................................................................................
•	     ....................................................................................
•	direttore/i tecnico/i (indicare nominativo, luogo e data di nascita, nonché residenza di tutti i direttori tecnici:
•	     ...............................................................................
•	     .................................................................................

Oppure in alternativa

IN CASO DI AVVALIMENTO:
 3.2)   che  intende soddisfare la richiesta relativa al possesso dei requisiti tecnico – organizzativi , ovvero di attestazione della certificazione SOA avvalendosi,  ai sensi dell’art. 89 del D.Lgs. 50/2016  “Avvalimento” dei requisiti di un altro soggetto come di seguito indicato:

Soggetto Ausiliario:       _______________________________________________

Requisito fornito:      _______________________________________________

ED A TAL FINE ALLEGA:
	
	 dichiarazione dell’impresa ausiliaria, resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, da cui risulti che detta impresa ausiliaria:
- possiede i requisiti generali di cui all'articolo 80 del D. Lgs. N. 50/2016, nonché i requisiti tecnici e le risorse oggetto di avvalimento;
- si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell'affidamento le risorse necessarie di cui è carente il concorrente;
- non partecipa alla gara in proprio o associata;
	
	  fotocopia del documento di identità (in corso di validità) del dichiarante dell’impresa ausiliaria.

5) di essere a conoscenza che i requisiti generali e speciali, di cui alla presente dichiarazione, dovranno essere nuovamente dichiarati dall’interessato ed accertati dalla stazione appaltante nei modi di legge in occasione della procedura di affidamento;

6) di essere consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia.

Luogo a  data      ………………………..

IL DICHIARANTE
     …………………………….

(timbro e firma)

La presente dichiarazione, in carta semplice con allegata la fotocopia di un documento di identità personale valido del sottoscrittore, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P:R. n. 445/2000 deve essere compilata in ogni parte, e completando i dati mancanti richiesti, deve essere sottoscritta dal titolare o legale rappresentante dell’operatore economico. 

Informativa ai sensi dell'art.13 del D.Lgs. n. 196 del 30.06.2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.