ALLEGATO B)

MANIFESTAZIONE D’INTERESSE

AL COMUNE DI 
PAVULLO NEL FRIGNANO
Piazza Montecuccoli, 1
41026 PAVULLO NEL FRIGNANO (MO)

OGGETTO: 	MANIFESTAZIONI    D’INTERESSE          FINALIZZATA    ALL'AFFIDAMENTO DEGLI SPAZI COMUNALI DENOMINATI “SPAZIO CULTURALE EVASIONE” E “SALE PROVA MUSICALI”.
In relazione all’avviso pubblico per l’individuazione di soggetti a cui affidare gli spazi in oggetto, il sottoscritto ______________________________________________________________________________
nato a  ______________________________________il _________________________________________
in qualità di _____________________________________________________________________________
della seguente Associazione/scuola di musica/ente_______________________________________________
con sede legale in ________________________________________________________________________
via/piazza________________________________,  CAP__________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA IVA nr___________________________________________________________
telefono ___________________________fax _________________e-mail ___________________________

D I C H I A R A

- di manifestare il proprio interesse per la concessione in gestione degli spazi comunali denominati
			“Spazio Culturale Evasione” e “Sale Prova Musicali” 
    • di prendere atto che il sistema di individuazione del concessionario avverrà in base a quanto stabilito dal suddetto avviso;
    • di accettare tutti i termini della disciplina contrattuale e del suddetto avviso;
    • di partecipare alla manifestazione di interesse in qualità di: ___________________________________ ___________________________________________________________________________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA INOLTRE CHE 
    • l'Associazione/Scuola/Ente è formalmente e regolarmente costituita nelle forme di legge previste (atto costitutivo e statuto registrato) e in possesso di Codice Fiscale e/o Partita IVA;
    • l'Associazione/Scuola/Ente rientra tra i seguenti soggetti di cui all’Art.4 “Soggetti ammessi e requisiti di partecipazione”  dell’avviso di manifestazione d’interesse;
    • l'Associazione/Scuola/Ente, dichiara sotto la propria responsabilità di: 
        a) accettare espressamente le condizioni previste dall’avviso;
        b) di dichiarare di aver effettuato un sopralluogo nei locali e di aver preso visione dello stato di fatto degli stessi;
        c) non rientri nelle cause di esclusione a contrarre con la Pubblica Amministrazione;
        d) al momento della stipula della convenzione non siano stati inadempienti rispetto agli obblighi assunti con l’Amministrazione contraente in precedenti affidamenti;
        e) l’impegno ad osservare le norme in materia di prevenzione, protezione, igiene e sicurezza del lavoro contenute del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.;
        f) di essere in possesso o di impegnarsi a stipulare apposite polizze assicurative RCT e rischio locativo dovuto ad incendio alla consegna dei locali;
    • è a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese, effettuato anche d’ufficio, nonché ai sensi dell’art. 668 comma 1. del c.p.p. emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, o comunque la sussistenza di cause di esclusione, il richiedente decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato.
      Allega alla presente manifestazione lo statuto e l’atto costitutivo dell'Associazione/scuola di musica/ente;
Per i fini propri della presente, il sottoscritto consente il trattamento dei propri dati, anche personali, ai sensi del D.Lgs. n. 196/03.
Infine
C H I E D E 
che le comunicazioni inerenti il presente avviso siano inviate ai seguenti recapiti :
indirizzo: ___________________________________________________________________________
TELEFONO:_________________________________FAX:_____________________________________
E-MAIL:_____________________________________________________________________________

(Luogo) ______________, (data) _________________


(firma leggibile e per esteso)

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N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445.