Author: Luca
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Comune di Pavullo nel Frignano
Provincia di Modena

UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO
Ufficio 🕿 0536/29977 Fax 🕿 0536/29961
www.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it
urp@comune.pavullo-nel-frignano.mo.it
Sede: Piazza Montecuccoli, 1 - 41026 Pavullo nel Frignano (Mo)

SERVIZIO EDILIZIA PRIVATA/S.U.E.
Ufficio 🕿 0536/29926 Fax 🕿 0536/325708
www.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it
servizio.edilizia-privata@comune.pavullo-nel-frignano.mo.it
Sede: Via Giardini n. 3 - 41026 Pavullo nel Frignano (Mo)

DOMANDA DI ACCESSO AI DOCUMENTI

Cognome e Nome ................................................................................................................................
Luogo e data di nascita ..........................................................................................................................
Residenza (Città, indirizzo) ...................................................................................................................
Recapito telefonico ...............................................................................................................................
Per conto di ..........................................................................................................................................
(indicare gli estremi della persona rappresentata o dell’azienda di cui si è legale rappresentante). 

Per la documentazione comprovante la titolarità/proprietà e/o eventuale delega è possibile utilizzare l’allegato modulo di dichiarazione sostitutiva di notorietà.
CHIEDE

⁭di prendere visione     ⁭di avere copia in carta semplice    ⁭di avere copia conforme all’originale

della seguente documentazione  (indicare con precisione i nomi dei titolari dei provvedimenti edilizi, l’ubicazione e i dati catastali dell’immobile nonché gli estremi dei titoli abilitativi oggetto della presente richiesta)
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I motivi per cui si richiede la documentazione sono 
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Prendo atto che:
•	La presa visione della documentazione è gratuita, fatti salvi i costi di ricerca e visura;
•	Il rilascio di copia è legato al rimborso dei costi di riproduzione, ricerca e visura, come previsto dalla Delibera della Giunta Comunale n. 340 del 29/12/2001 e n. 172 del 31/12/2008.
•	Entro trenta giorni mi verrà comunicato l’esito della richiesta di accesso.
INFORMATIVA PRIVACY (D.Lgs. 196/2003,art. 13) Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, desideriamo informarla che i Suoi dati saranno tratti al fine di dare esecuzione alla Sua richiesta di accesso agli atti. Il trattamento avverrà in modo manuale ed informatizzato. Il conferimento dei dati personali è facoltativo ed il mancato conferimento non consentirà l’esecuzione della richiesta presentata. I dati verranno a conoscenza dei dipendenti dell’Ente incaricati o responsabili del trattamento dei dati e potranno essere oggetto di comunicazione ad altri Enti Pubblici competenti nella soluzione dei problemi da Lei segnalati. Il titolare del trattamento è il Comune di Pavullo nel Frignano, i Responsabili sono i Dirigenti dell’Ente, ognuno per i trattamenti svolti nell’ambito dei servizi dagli stessi diretti.

Data …………………………………………………..…      Firma del richiedente ………………………………………………………………………
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
 (art. 38, 47, 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000. n 445)
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Nato/a a …………………………………………………………………………..………………………il………………………………………………………………
Residente a ………………………………………………….……in Via ………………………………………………...………………………n. ……………
Consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in riferimento alla richiesta di accesso ai documenti amministrativi relativi all’immobile sito in Pavullo nel Frignano in Via ………………………………………………………….…………………………………
censito catastalmente al foglio …………………. mappale ………………………………………………………..……….………………………
DICHIARA
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Si allega fotocopia di un documento di identità.
MODALITA’ DI SOTTOSCRIZIONE DELL’ATTO SOSTITUTIVO DI NOTORIETA’:
la firma può essere apposta dall’interessato:
•	in presenza di un dipendente della Pubblica Amministrazione addetto;
•	non in presenza del dipendente addetto, ma allegando la fotocopia di un documento di identità valido e recapitando la dichiarazione anche via posta, via fax o tramite un terzo.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

…………………………………………… 
(luogo e data)
IL/LA DICHIARANTE
………………………………………………………….…
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ATTO DI DELEGA
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………….…… in riferimento alla richiesta di accesso ai documenti amministrativi,
DELEGA
Il/la sig./sig.ra ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
alla presentazione della richiesta di accesso agli atti e al ritiro della documentazione , in nome e per conto di se stesso.
Firma ………………………………………………………………………………

Io sottoscritto……………………………………………………………………………………….…………………………………… in riferimento alla richiesta di accesso ai documenti amministrativi prot. n. ………………………..……….. del …………...……...………..

DICHIARO:

•	di aver preso visione dei documenti richiesti; 

•	di aver ricevuto copia dei documenti richiesti e precisamente:
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Data ………………………..…………………                                          Firma …………………………………………………………………..

€  ……………………………… bolla n° ………………………… pagato il  ………………………………………………………………….……………