SPETT.LE COMUNE 
Spazio riservato all’ Ufficio protocollo               						                      DI PAVULLO NEL FRIGNANO

(inviare il modulo e gli allegati richiesti con unico file 
Alla Pec: comune.pavullo@cert.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it
Alla  e-mail: ufficio.protocollo@comune.pavullo-nel-frignano.mo.it
oppure consegnarlo cartaceo all’ufficio protocollo comunale) 
DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI IN BUONI SPESA 
PER GENERI ALIMENTARI E BENI DI PRIMA NECESSITA’ 
E PER IL RIMBORSO DI SPESE PER UTENZE DOMESTICHE GIÀ SOSTENUTE NELL’ANNO 2021– ORDINANZA DELLA PROTEZIONE CIVILE N. 658/2020, DL154/2020 E DL 73/2021
IN RELAZIONE ALL’EMERGENZA RELATIVA AL RISCHIO SANITARIO COVID-19
Sono da compilare obbligatoriamente tutte le voci richieste, pena esclusione dal bando

Il sottoscritto (Cognome e nome)_____________________________________________________________________________
nata/o a ________________________________________ il __/___/______ CF: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
CHIEDE
 di ammettere il proprio nucleo familiare anagrafico al contributo in buoni spesa per generi alimentari e beni di prima necessità e per il rimborso di spese per utenze domestiche già sostenute nell’anno 2021, nell’ambito dell’emergenza epidemiologica Covid- 19;

 di ricevere informazioni in merito alla presente domanda ai seguenti recapiti:
telefono _______________________ indirizzo e-mail _____________________________________________________(facoltativo)   

DICHIARA
Sotto la propria personale responsabilità, ai sensi e per gli effetti degli art. 46 e 47 del  D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, e consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato:

A)	RESIDENZA E CITTADINANZA 
   Residenza  a Pavullo nel Frignano in via _____________________________________________________
      OPPURE   
   Dimora abituale (domicilio) a Pavullo nel Frignano in via____________________________________ comunicata 
      all’Agenzia delle Entrate e residente nel comune di ____________________________via_________________________

Di possedere la seguente cittadinanza:
 cittadinanza italiana;                                                   
 cittadinanza di uno Stato appartenente all’Unione Europea;
 cittadinanza di uno Stato non appartenente all’Unione Europea ed in possesso di permesso di soggiorno
 cittadinanza di uno Stato non appartenente all’Unione Europea con richiesta di protezione internazionale

B)	COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE alla data di presentazione della domanda
Numero componenti del nucleo anagrafico (crocettare il numero):  1     2      3       4      5      più di 5
Figli minorenni :   si       no   
Figli nati negli anni 2019 – 2020 – 2021  (crocettare il numero):   nessuno    1       2       più di 2
Persone del nucleo con invalidità civile superiore al 74% o con certificazione Legge 104/92:     si      no   

C)	SITUAZIONE ECONOMICA DEL NUCLEO FAMILIARE 
Attestazione ISE/ISEE 2021, ordinaria o corrente, aggiornata alle condizioni economiche, sociali e anagrafiche del nucleo familiare alla data di presentazione della domanda, con un valore ISEE non superiore o uguale a € 20.000,00: 
- valore ISEE …………………… protocollo INPS-ISEE 2021-……………………………………………… data …………… 

D)	ALTRE FORME DI SOSTEGNO PUBBLICO percepite dal nucleo familiare nel 2021   
              si     no   Cassa integrazione 
              si     no   Indennità di disoccupazione o NASPI 
              si     no   Reddito o pensione di cittadinanza 
              si     no   Reddito di Emergenza 
              si     no   Bonus P.IVA e similari… per emergenza Covid19
              si     no   Contributi economici per utenze, maternità, nucleo familiare, affitto, buoni spesa 2021,…  
              
f) TIPOLOGIA DI CONTRIBUTO RICHIESTO  - scegliere la tipologia di contributo richiesto:

A)	 Buoni spesa per l’acquisto di generi alimentari e/o beni di prima necessità da spendere entro il 18.02.2022
               OPPURE
B)	 Rimborso di spese per utenze domestiche ( acqua, energia elettrica, gas, utenza telefonica rete fissa , canoni di locazione/affitti)  già sostenute dai componenti del nucleo familiare nell’anno 2021 
(allegare copia pagamenti effettuati fino alla concorrenza del contributo ottenibile)	

RICHIEDO, in caso di concessione del contributo (DA COMPILARE SOLO nel caso B: rimborso delle spese sostenute per utenze domestiche) che lo stesso venga versato sul conto corrente intestato al sottoscritto	
il cui codice IBAN è: 	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

INDICAZIONE CONTRIBUTO EROGABILE:
	1-2 COMPONENTI 	3-4-5 COMPONENTI	OLTRE 5 COMPONENTI	
ISEE 0-6.000,00	€ 160,00	€ 220,00	€ 280,00	
ISEE 6.000,00-13.000,00	€ 120,00	€ 180,00	€ 220,00	
ISEE 13.000,00-20.000,00	€ 80,00	€ 140,00	€ 180,00	
Il valore del contributo viene aumentato di € 40,00 per ciascun minore nato negli anni 2019-2020-2021 presente nel nucleo familiare,  fino ad un massimo di € 80,00.

ALLEGATI OBBLIGATORI ALLA PRESENTE DOMANDA A PENA DI ESCLUSIONE :
•	copia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore;
•	solo per cittadini extracomunitari: copia permesso di soggiorno in corso validità 
•	in caso di richiesta del contributo quale rimborso di spese sostenute per utenze domestiche: copia dei pagamenti effettuati nel 2021 e fattura utenza di riferimento
•	
                           ******************************************************

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    do il consenso                nego il consenso

Pavullo nel Frignano, _________________			Firma del richiedente_________________________________________