AL SINDACO 
									    del Comune di PAVULLO NEL FRIGNANO

ISTANZA PER VOTO DOMICILIARE

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________________
nato/a in _________________________________________________________ il _______________________
residente a Pavullo nel Frignano in_____________________________________________________ n.____ _
Sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per l’ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
CHIEDE
in applicazione dell’art. 4 del D.L. n. 41/2022 (Esercizio domiciliare del voto per gli elettori sottoposti a trattamento domiciliare o in condizioni di isolamento) per la consultazione elettorale del 25 settembre 2022 di esprimere il voto presso l’abitazione in cui dimora e precisamente al seguente indirizzo: VIA/PIAZZA____________________________________________________________N. CIVICO___________
COMUNE DI ____________________________________________________ PROV.____________________
-	Dichiara di essere elettore del Comune di PAVULLO NEL FRIGNANO;
-	Allega alla presente la seguente documentazione:
•	Certificato rilasciato dal funzionario medico designato dai competenti organi dell’ASL, in data non anteriore al 14° giorno antecedente la votazione, che attesti l’esistenza delle condizioni di trattamento domiciliare o di isolamento per Covid-19;
•	Copia della tessera elettorale;
•	Copia del documento di identità in corso di validità
Qualora l’isolamento si concluda prima di domenica 25 settembre mi impegno a comunicarlo entro le ore 20,00 di sabato 24 settembre 2022 all’ufficio elettorale alla seguente email: elettorale@comune.pavullo-nel-frignano.mo.it

Pavullo nel Frignano, _________________				
	  IL/LA RICHIEDENTE