Comune di Pavullo nel Frignano

Provincia di Modena

RICHIESTA DI ACCESSO A NOTIZIE ED INFORMAZIONI UTILI PER L’ESPLETAMENTO DEL MANDATO ELETTIVO PER ESAME E/O ESTRAZIONE DI COPIE AI SENSI DELL’ART. 43 C. 2 D. LGS. 267/2000

Il/la sottoscritto/a 	_____________________________________________________________________
nato/a a __________________________ il _________________ residente in 	_____________________
via/piazza _______________________________________________________ n. 	__________________
telefono fisso ___________________________ telefono cellulare 	________________________________
e-mail ________________________________ P.E.C. 	_________________________________________
in qualità di CONSIGLIERE COMUNALE in carica presso il Comune di Pavullo nel Frignano, in ragione del suo mandato (art. 43, comma 2 del D.lgs. 267/2000; artt. 14 e 15 dello Statuto e artt. 42 e 43 del Regolamento del Consiglio Comunale);
CHIEDE
□ di prendere visione	      □ di avere copia semplice	□ di avere copia autentica

dei seguenti atti / documenti amministrativi (indicare con precisione i documenti richiesti, gli estremi ed ogni elemento utile al fine di semplificare la ricerca. Se si conoscono, specificare il numero di protocollo o la data degli atti):

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DICHIARA
consapevole delle sanzioni penali di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di falsità in atti e mendaci dichiarazioni:
-	che l’ottenimento della suddetta documentazione è necessario per lo svolgimento delle funzioni connesse all’espletamento del mandato elettivo e che i dati ivi contenuti saranno trattati esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali correlate alla carica ricoperta, nel rispetto della normativa in materia di tutela dei dati personali di cui al Regolamento UE 2016/679, al D.lgs. 196/2003 e s.m.i. – ove applicabile – nonché alla ulteriore specifica normativa di settore;
-	di essere a conoscenza che, in relazione alle informazioni ed alle notizie acquisite mediante l’accesso agli atti e documenti sopra richiesti, è tenuto al segreto d’ufficio nei casi specificamente previsti dalla legge, per cui è fatto divieto l’utilizzo per scopi privati, la consegna a terzi e la diffusione;
-	di assumersi ogni responsabilità civile e penale derivante da un uso improprio delle informazioni acquisite mediante il diritto di accesso in oggetto;
-	di avere preso visione dell’informativa sul trattamento dei propri dati personali che segue, fornita ai sensi del Regolamento UE 2016/679 e del D.lgs. 196/2003 e s.m.i.;

CHIEDE

che la suddetta documentazione gli venga consegnata:
□ via P.E.C.	□ a mano

Data _____________________________		Firma ___________________________________

Informativa sintetica sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta (ai sensi dell’articolo 13 del GDPR 2016/679 – General Data Protection Regulation)
Ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 in relazione ai dati personali raccolti dal Comune di Pavullo nel Frignano per l'esercizio delle proprie funzioni istituzionali e, in particolare, per le finalità correlate al procedimento di rilascio di atti e documenti ai sensi dell’art.43 co.2 del D.lgs. n. 267/2000, si informa che i dati saranno trattati con strumenti telematici e manuali, non saranno comunicati né diffusi ad altri, saranno conservati per il periodo necessario e saranno trattati nel rispetto della normativa in materia di trattamento dei dati personali, ai fini della tutela delle persone fisiche e altri soggetti (Regolamento UE n. 2016/679 e D.lgs. n.196/2003 e s.m.i. dove applicabile).
Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Pavullo nel Frignano con sede in Pavullo nel Frignano (MO), Piazza Montecuccoli n. 1. Pec istituzionale: comune.pavullo@cert.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it e il Responsabile della protezione dei dati è la Società Lepida S.c.p.A. (email: dpo-team@lepida.it – pec: segreteria@pec.lepida.it).
Lei può esercitare il diritto di accesso e gli altri diritti di cui agli artt. 15 e seguenti del Regolamento UE n. 2016/679.
Le ulteriori informazioni sul Titolare del trattamento nonché sul Responsabile della protezione dati, sui diritti dell'interessato ecc., sono disponibili sul sito web del Comune all’indirizzo https://www.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it/.

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Ricevuta da rilasciare al momento della presa visione o della consegna degli atti

Io sottoscritto __________________________________________ dichiaro:
⁭□ di aver preso visione dei documenti richiesti; 
⁭□ di aver ricevuto copia dei documenti richiesti;
⁭□ di aver ricevuto copia della comunicazione di differimento/limitazione/rifiuto di accesso agli atti.
Data _____________________________
Firma _____________________________________