All'Ufficiale dello Stato Civile
                                                                                 del Comune di PAVULLO NEL FRIGNANO

OGGETTO: 	Istanza di consegna delle Disposizioni Anticipate di Trattamento - DAT.
(Art. 4, comma 6, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a  _______________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a __________________________________ Via __________________________________ n. ____ cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________
quale “disponente” 
C H I E D E
di consegnare le proprie Disposizioni Anticipate di Trattamento–DAT e a tal fine
D I C H I A R A
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni anche penali conseguenti alle dichiarazioni false e mendaci:
-  di essere persona maggiorenne e capace di intendere e volere;
-  di essere residente nel Comune di PAVULLO NEL FRIGNANO
_	che il fiduciario è il/la Sig./ra ___________________________________________________________
       che ha provveduto a sottoscrivere le DAT che vengono consegnate;
_ di aver consegnato a detto fiduciario una copia delle DAT;
_	di essere a conoscenza che l’incarico di fiduciario potrà essere revocato in qualsiasi momento, con le stesse modalità previste per la nomina e senza obbligo di motivazione;
_ di non aver indicato alcun fiduciario e di essere informato che in caso di necessità il giudice tutelare provvederà alla nomina di un amministratore di sostegno, ai sensi del capo I del titolo XII del libro I del codice civile;
- 	di essere informato che, ai sensi dell’art.13, comma 1, reg. 679/16 UE (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati personali sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per i quali sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
 Le ulteriori informazioni sul Titolare del trattamento nonché sul Responsabile della protezione dati, sui diritti dell’interessato, ecc., sono disponibili sul sito web del Comune all’indirizzo
https://www.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it/
Allega: 
-	Le proprie disposizioni anticipate di trattamento – DAT;
-	Fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità;
-	Fotocopia della propria tessera sanitaria in corso di validità.
Data ________________________
                                                              _______________________________________
                                                                                     Firma del disponente (per esteso e leggibile)

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
La suddetta dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal disponente della cui identità mi sono accertato mediante ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________.

Timbro

Data ________________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
							       L’ufficiale dello Stato Civile

RICEVUTA AVVENUTA PRESENTAZIONE
Si attesta che le DAT in epigrafe relative a ___________________________________________________ sono state registrate in data odierna al n. ______ dell’elenco cronologico delle DAT presentate e saranno conservate presso l’ufficio dello stato civile di questo Comune.

Timbro

Data ________________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
                                                                                                    L’ufficiale dello Stato Civile