DICHIARAZIONE DI ASSOLVIMENTO DI IMPOSTA DI BOLLO
(da inviare in allegato alla domanda inoltrata via PEC)

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________ il _______________________
e residente a ______________________________ via _______________________________
Preventivamente informato/a e consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 e 76 D.P.R. n. 445/2000) 
DICHIARA
che gli obblighi relativi al pagamento dell’imposta di bollo ai sensi del D.P.R. 642/1972 e s.m.i. sono stati assolti e che la presente marca da bollo (indicare di seguito il valore della marca da bollo, il numero identificativo e la data):

Spazio per marca da bollo

Valore marca da bollo _________________________________
Numero identificativo _________________________________
Emessa in data  _________________________________

viene utilizzata esclusivamente per la presente istanza amministrativa presentata telematicamente (specificare istanza):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

DICHIARA altresì
•	di avere provveduto ad annullare (apponendovi la data dell’istanza) la predetta marca da bollo e di impegnarsi a conservarne l’originale contestualmente alla citata istanza a cui esclusivamente afferisce per eventuali successivi controlli da parte dell’amministrazione;
•	di essere consapevole che è nella piena, esclusiva e diretta responsabilità del richiedente l’obbligo di utilizzare una marca da bollo per ogni singola istanza e che, pertanto, non è possibile comunicare gli stessi estremi di una marca da bollo per istanze diverse, ovvero utilizzare più volte gli stessi dati identificativi della marca da bollo per istanze diverse.

Data ________________________                                                  Il dichiarante 
                                                                                     ___________________________

Si allega scansione del documento di riconoscimento nel caso la dichiarazione sia sottoscritta in maniera non digitale