Marca da bollo di 16 €*
salvo esenzioni**

Al Comune di Pavullo nel Frignano 

Richiesta di affissione all’Albo Pretorio on line dell’avviso di cambiamento nome e/o cognome

Il sottoscritto/a 	
nato/a a 	  il 	
residente in ______________________________ via _____________________________ n.______________ 

Il sottoscritto/a 	
nato/a a 	  il 	
residente in ______________________________ via _____________________________  n._____________
a seguito di autorizzazione rilasciata dalla Prefettura di 	 con Decreto del
	 a far affiggere all’Albo Pretorio un avviso contenente il sunto dell’istanza

per il cambiamento di cognome, nome, aggiunta di nome, cognome, ecc.
da 	 (attuale) a 	  (nuovo)
chiede/chiedono
       per sé medesimo/a
       per il minore 	in qualità di 	
       nato/a a ______________________________________________________ il _______________________
       residente in _________________________ via ___________________________________ n. __________

di pubblicare all’Albo Pretorio On-Line del Comune di Pavullo nel Frignano, per 30 giorni consecutivi, l’avviso contenente il sunto della domanda di cambiamento del nome/cognome, in allegato.

Dichiara/dichiarano inoltre che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti
           recapito diverso da quello di residenza __________________________________________________
           indirizzo PEC ______________________                indirizzo e-mail ___________________________

Elenco allegati:

-	copia autorizzazione rilasciata dalla Prefettura;
-	avviso contenente il sunto della domanda di cambiamento nome e/o cognome; 	  
-	copia del documento di identità del/dei richiedente/i.

Pavullo nel Frignano, 	

I/Il richiedenti/e

________________________

________________________

* Marca da bollo di 16 € apposta con una delle seguenti modalità:
o	Presentazione in modalità cartacea (allo sportello o via posta): apporre la marca da bollo sul presente modulo.
o	Trasmissione con modalità telematica: il richiedente, unitamente alla suddetta documentazione, allega anche la dichiarazione di assolvimento di imposta di bollo sulla quale dovrà apporre e annullare la marca da bollo ed inserire i relativi numeri identificativi.

** istanza esente da marca da bollo nei soli casi previsti dall’art.93 del D.P.R. 3 novembre 2000 n. 396 (esenzione fiscale nei procedimenti contemplati in materia di cambiamento di nome e cognome nei casi che siano “ridicoli o vergognosi”)

Per chiarimenti e informazioni: Unità Operativa Stato Civile – Leva (tel. 0536/29913 – 0536/29923)

Modalità di consegna:
a)	all’U.O. Stato Civile – Leva – Piazza Montecuccoli 1 – servizio all’utenza: lunedì, martedì, mercoledì, venerdì e sabato dalle 8.15 alle 13.00, giovedì pomeriggio dalle 15.00 alle 17.00. 
b)	per posta raccomandata A/R a: Comune di Pavullo nel Frignano – U.O. Stato Civile – Leva  – Piazza Montecuccoli 1 – 41026 Pavullo nel Frignano (MO)
c)	via pec all’indirizzo: comune.pavullo@cert.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it

*IMPORTANTE: gli orari potrebbero subire variazioni, si consiglia di consultare il sito all’indirizzo https://www.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it/

INFORMATIVA SULLA PRIVACY AI SENSI DEL REGOLAMENTO EUROPEO PER LA PROTEZIONE DEI DATI 2016/679
La informiamo che i dati personali e sensibili da lei forniti e quelli che eventualmente fornirà anche successivamente formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata.
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Il titolare del trattamento dati è il Comune di Pavullo nel Frignano, con sede in Piazza Montecuccoli n.1, cap. 41026, tel 0536/29911, email: ufficio.protocollo@comune.pavullo-nel-frignano.mo.it, pec: comune.pavullo@cert.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it.
Il Comune di Pavullo nel Frignano ha designato quale Responsabile della protezione dei dati personali la società Lepida S.c.p. A. contattabile all’indirizzo email dpo-team@lepida.it.

Finalità e base giuridica del trattamento
I dati personali sono trattati esclusivamente per le finalità che rientrano nei compiti istituzionali dell'Amministrazione o per gli adempimenti previsti da norme di legge o di regolamento.
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Periodo di conservazione
I dati personali verranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa e per il tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti.
Il periodo di pubblicazione all’Albo pretorio online del sunto della domanda di cambiamento del nome e/o cognome è definito in 30 giorni.

Diritti del cittadino
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•	ricevere conferma dell’esistenza dei dati suoi personali e richiedere l’accesso al loro contenuto;
•	aggiornare, modificare e/o correggere i suoi dati personali;
•	chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei suoi dati trattati in violazione di legge;
•	chiedere la limitazione del trattamento;
•	opporsi per motivi legittimi al trattamento.