ADDEBITO DIRETTO SUL C/C 
PER IL PAGAMENTO DELLA TASSA RIFIUTI (TA.RI.)	

Codice Utente_____________________________________ Codice Utenza________________________                              
codice utente ed utenza sono reperibile nell’ultimo avviso di pagamento ricevuto
IL SOTTOSCRITTO	

Codice Fiscale 		
Cognome Nome  	   M      F 	
Luogo di nascita  	Data di nascita 	
Residenza 	
Indirizzo email/pec 	
n. Tel/cell 	

EVENTUALE INDIRIZZO DI RECAPITO SE DIVERSO DALLA RESIDENZA
Via/Piazza  	n./int. 	
Cap/Comune/provincia	
(qualsiasi atto/comunicazione sarà inviata nel luogo di residenza salvo indicazioni di pec o indirizzo di posta elettronica) 

IN QUALITA’ DI 
□ Rappresentante Legale                                                       □ Altro (specificare) _______________________________
di
Codice Fiscale/partita IVA 		
Cognome Nome/Ragione sociale 	                                                                                     M      F 	
Luogo di nascita 	Data di nascita 	
Residenza/Sede 	
Indirizzo email/pec 	
n. Tel/cell 	

COMUNICA AL COMUNE DI PAVULLO NEL FRIGNANO

o	L’AUTORIZZAZIONE ALL’ADDEBITO DIRETTO SUL
o	LA VARIAZIONE DEL

C/C PER IL PAGAMENTO DELLA TASSA RIFIUTI (TA.RI.) (indicare IBAN)

Codice paese	CIN IBAN	CIN	Codice ABI	CAB	Numero conto corrente	

SWIT Bic												

INTESTATO A (specificare se soggetto titolare del conto corrente è diverso dal contribuente)

Codice Fiscale/partita IVA 		
Cognome Nome/Ragione sociale 	                                                                                     M      F 	
Luogo di nascita 	Data di nascita 	
Residenza/Sede 	
Indirizzo email/pec 	
n. Tel/cell 	

Denominazione banca _________________________________________________

Addebito in via continuativa (recurrent) a decorrere da_________________________

o	LA REVOCA dell’ autorizzazione all’addebito diretto sul c/c per il pagamento della TASSA RIFIUTI (TA.RI.).

SI IMPEGNA A

•	verificare l’esito del primo addebito;
•	comunicare tempestivamente qualsiasi variazione/revoca al Servizio Entrate Tributi: 

N. TELEFONO: 0536/29984 – 29927 FAX: 0536/20125
EMAIL: servizio.tributi@comune.pavullo-nel-frignano.mo.it  PEC: comune.pavullo@cert.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it

E’ CONSAPEVOLE CHE

LA SOTTOSCRIZIONE DEL PRESENTE MANDATO COMPORTA:
•	Autorizzazione al comune di Pavullo nel Frignano a richiedere alla banca dell’intestatario del conto debitore l’addebito sul conto corrente della Tassa sui rifiuti (TARI);
•	Autorizzazione alla banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite dal comune di Pavullo nel Frignano.

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE 
Il presente modulo debitamente sottoscritto  
può essere: 
•	consegnato direttamente al Servizio Entrate Tributi o presso il Protocollo comunale;
•	trasmesso a mezzo posta elettronica all’indirizzo: servizio.tributi@comune.pavullo-nel-frignano.mo.it
a mezzo posta elettronica certificata PEC all’indirizzo: comune.pavullo@cert.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it
N.B. ALLEGARE obbligatoriamente
•	FOTOCOPIA FRONTE/RETRO DELLA CARTA D’IDENTITA’
•	COPIA DELL’IBAN da richiedere alla Banca

CONTATTI: il Servizio Entrate Tributi del COMUNE di PAVULLO NEL FRIGNANO P.zza Montecuccoli, 1 41026 Pavullo nel Frignano (MO), risponde dalle 8,15 alle 10,15 dal lunedì al sabato ai seguenti numeri 0536/29984 29927, Fax 0536/20125  riceve: Martedì, Giovedì 8:30 - 13:00 / 15:00 - 16:00,Sabato solo su appuntamento 8:30 - 13:00 prenotando on line dal sito istituzionale, accedendo al servizio da richiedere e verificando la disponibilità o a questo link https://www.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it/prenota-appuntamento/

Data  ______________	IL/LA DENUNCIANTE _________________________

Ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 (Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati – RGPD) e del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice Privacy) e s.m.i. s’informa che:
a) il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/ dichiarazione è finalizzato allo sviluppo del procedimento amministrativo relativo alla gestione della TARI. e alle attività ad essa correlate e conseguenti alle altre attività svolte dal Comune; 
b) il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali; 
c) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali; 
d) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'annullamento dell'istanza/dichiarazione; 
e) i dati conferiti potranno essere comunicati, qualora necessario, ad altri Settori dell'Amministrazione Comunale e ad altri soggetti pubblici; 
f) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dal REG UE 2016/679 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.) avendo come riferimento il responsabile del trattamento degli stessi per il Comune, individuato nella Società Lepida S.c.p.A. (MAIL dpo-team@lepida.it – PEC segreteria@pec.lepida.it); 
g) il titolare del trattamento è il Comune di Pavullo nel Frignano, Piazza Montecuccoli n. 1 41026 Pavullo nel Frignano (MO) (PEC comune.pavullo@cert.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it);
h) ulteriori informazioni sono reperibili presso il sito istituzionale  Home/Amministrazione/Documenti e dati/INFORMATIVA PRIVACY Regolamento 679/2016/UE Informativa Interessati – Servizio Entrate Tributi