ACCESSO ATTI PRATICHE EDILIZIE
art. 22 e seguenti della legge n. 241/1990 e s. m. e i.

Cognome e Nome 	
Luogo e data di nascita 
Residenza (Città, indirizzo) 
Recapito telefonico 
indirizzo posta elettronica ordinario 
Per conto di 
(indicare gli estremi della persona rappresentata o dell’azienda di cui si è legale rappresentante). 

Per la documentazione comprovante la titolarità/proprietà e/o eventuale delega utilizzare l’allegato modulo

CHIEDE DI

 prendere visione 		 avere copia cartacea 		avere copia in formato digitale

della documentazione edilizia riferita a (dati obbligatori):
1.	ubicazione (via): 
2.	dati catastali foglio:               mappale:             sub:  
3.	estremi dei titoli abilitativi (se in possesso):
4.	dei seguenti altri documenti: (specificare ove possibile dettagliatamente i documenti e/o gli atti sui quali si intende esercitare l’accesso specificando ogni elemento disponibile per l’individuazione del documento/atto) 

nomi dei titolari dei provvedimenti edilizi (dati obbligatori):
-	attuali: 
-	pregressi:
Nel rispetto di quanto previsto dal Capo V della legge 241/1990 e s.m. e i., si indicano le seguenti motivazioni attestanti l’interesse diretto, concreto ed attuale del sottoscritto/a alla richiesta:
•	presentazione pratica edilizia 
•	ARE/stipula atto notarile 
•	documentazione personale 
•	altro (specificare) :

Data								FIRMA DEL RICHIEDENTE 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art. 38, 47, 48 del D.P.R. 28 dicembre 2000. n 445)

Il/la sottoscritto/a 
Luogo e data di nascita
Residente a
 in Via                             n.    
consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in riferimento alla richiesta di accesso atti pratiche edilizie di cui all’immobile sito in Pavullo nel Frignano in Via
censito catastalmente al foglio                               mappale                           sub                         

IN RELAZIONE ALL’ISTANZA DI ACCESSO ATTI DICHIARA DI AGIRE IN QUALITA’ DI

•	proprietario:
•	comproprietario:
•	altro diritto (indicare quale) :
FIRMA DEL DICHIARANTE

ATTO DI DELEGA

Il/la sottoscritto/a………………………………….. in riferimento alla richiesta di accesso atti pratiche edilizie,

DELEGA
Il/la sig./sig.ra ………………………….…..  indirizzo posta elettronica ordinario del delegato …………………

alla presentazione della richiesta di accesso agli atti e/o al ritiro della documentazione, in nome e per conto di se stesso/a.
FIRMA DEL DELEGANTE

Allegati  obbligatori:
1)	attestazione del versamento diritti di ricerca. Per importi e modalità vedi link:
https://www.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it/documento/importi-diritti-e-modalita-di-pagamento/
https://pagamentionline.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it/PagamentiOnLine/pagamentiSpontanei/openServizioSpontaneo/23.

2)	copia fotostatica del documento di identità del delegante

Informativa sintetica sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta (Ai sensi degli articoli 13-14 del GDPR 2016/679 – General Data Protection Regulation)
Ai sensi dell'art. 13 del Regolamento Europeo n. 679/2016 in relazione ai dati personali raccolti dal Comune di Pavullo nel Frignano per l'esercizio delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento avviato, si informa che i dati, saranno trattati con strumenti telematici e manuali, non saranno comunicati né diffusi ad altri, saranno conservati per il periodo necessario e saranno trattati nel rispetto della normativa in materia di trattamento dei dati personali, ai fini della tutela delle persone fisiche e altri soggetti (Regolamento Europeo n. 2016/679 e D.lgs. n.196/2003 dove applicabile).
Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Pavullo nel Frignano  con sede in Pavullo nel Frignano (MO), Piazza Montecuccoli n. 1. Pec istituzionale: comune.pavullo@cert.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it
Le ulteriori informazioni sul Titolare del trattamento nonché sul Responsabile della protezione dati, sui diritti dell'interessato, ecc., sono disponibili sul sito web del Comune di Pavullo n/F  all’indirizzo https://www.comune.pavullo-nel-frignano.mo.it/documento/informativa-privacy-regolamento-679-2016-ue-2/

AUTORIZZAZIONE AI SENSI DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679 AL TRATTAMENTO DEI DATI
Io sottoscritto, dichiaro altresì che i dati personali di cui avrò acquisito conoscenza esercitando l’accesso agli atti in oggetto, verranno utilizzati nel rispetto della normativa in materia di tutela dei dati personali di cui al Regolamento Europeo n. 679/2016, al D.lgs. n.196/2003 e s. m. e i. - ove applicabile - nonché alla ulteriore specifica normativa di settore.

Data _____________________________				Firma ___________________________________